Η έξω επικονδυλίτιδα , κυρίως γνωστή ως ο αγκώνας του τενίστα (Tennis elbow), αποτελεί μια κοινή πάθηση, κυρίως σε ασθενείς μέσης ηλικίας.
Η ακριβής παθογένεια της πάθησης παραμένει άγνωστη. Αυτό που φαίνεται να ισχύει είναι ότι πολλαπλοί παράμετροι συμβάλλουν στην κλινική εκδήλωση της , όπως τοπικές παθολογικές αλλοιώσεις στους τένοντες, μεταβολές στην ουδό του πόνου, και κινητικές διαταραχές.
Πως γίνεται η διάγνωση στην Έξω επικονδυλίτιδα
Η διάγνωση γίνεται κυρίως κλινικά, ορισμένοι όμως ασθενείς επωφελούνται από περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο για αποσαφήνιση της διαφορικής διάγνωσης .
Η πάθηση έχει μια αυτοπεριοριζομένη χρονική διάρκεια μεταξύ των 12-18 μήνες. Σε ορισμένους ασθενείς τα συμπτώματα μπορεί να παραμείνουν και να είναι ανθεκτικά στη θεραπεία.
Οι πλειονότητα των ασθενών αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τη συντηρητική θεραπεία και με τροποποίηση της δραστηριότητας τους.
Αρκετές χειρουργικές επεμβάσεις – τεχνικές έχουν προταθεί σε ασθενείς με εμμένουσα συμπτωματολογία.
Νέες μη –χειρουργικές εναλλακτικές θεραπείες με καλά υποσχόμενα αποτελέσματα έχουν αναπτυχθεί πρόσφατα.
Εισαγωγή
Η ευαισθησία και ο πόνος στην έξω επιφάνεια του αγκώνα αποτελεί τη πιο συχνή αιτία αναζήτησης ιατρικής συμβουλής, σε μη τραυματικές παθήσεις του αγκώνα. Η πιο συχνή διάγνωση είναι αυτή της τενοντίτιδας γνωστή ως έξω επικονδυλίτιδα ή αγκώνας του τενίστα.
Παρόλα αυτά υπάρχουν αρκετές παθολογικές καταστάσεις που μιμούνται την κλινική εικόνα της έξω επικονδυλίτιδας , όπως ενδοαρθρική πτυχή, διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, αρθρίτιδα της κερκιδο-βραχιόνιας αρθρώσεως και αστάθεια των οπίσθιων έξω συνδεσμικών στοιχείων.
Η πρώτη περιγραφή της πάθησης δίνεται στο Runge το 1873. Περιγράφηκε ως χρόνια συμπτωματική εκφυλιστική πάθηση των εκτεινόντων τενόντων του καρπού , στην περιοχή έκφυση τους από τον έξω βραχιόνιο κόνδυλο.
Είναι μια ιδιαίτερα κοινή πάθηση , προσβάλλοντας το 1%-3% του πληθυσμού, κυρίως τη μέση ηλικία χωρίς ιδιαίτερη προτίμηση στο θηλυκό ή αρσενικό πληθυσμό.
Παρόλο του υψηλού επιπολασμού της πάθησης δεν υπάρχει ένας συγκεκριμένος και αποτελεσματικός αλγόριθμος αντιμετώπισης της πάθησης. Από την άλλη πλευρά , το ευτυχές είναι ότι πρόκειται για μια αυτοπεριοριζόμενη νοσολογία η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί με απλά αναλγητικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα, με ποσοστό ίασης 90% τον πρώτο χρόνο.
Στην περίπτωση ασθενών με σοβαρά και επίμονα λειτουργικά ενοχλήματα, προτείνονται περαιτέρω συντηρητικές ή ακόμα και χειρουργικές εναλλακτικές θεραπείες.
Αιτιολογία και παθογένεια
Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν μπορεί να εντοπισθεί ευκρινής αιτιολογική συσχέτιση.
Ο βραχύς κερκιδικός εκτείνων το καρπό είναι ο μυς ο πιο προσβαλλόμενος, άλλα και ο υπτιαστής, ή και οι άλλοι μύες που εκτείνουν τον καρπό όπως ο μακρός κερκιδικός εκτείνων το καρπό , ο κοινός εκτείνων τα δάκτυλα, ο εκτείνων το μικρό δάκτυλο και ο ωλένιος εκτείνων το καρπό μπορούν να παρουσιάσουν ανάλογες αλλοιώσεις.
Οποιαδήποτε δραστηριότητα που περιλαμβάνει έντονη και επαναλαμβανόμενη χρήση των συγκεκριμένων μυών ( τένις, μουσικό όργανο, γραφομηχανή υπολογιστής, χειρωνακτική εργασία ) μπορεί να προκαλέσει αλλοιώσεις στους τένοντες .
Το κάπνισμα και η παχυσαρκία έχουν ενοχοποιηθεί ως σημαντικοί παράγοντες κινδύνου.
Αξίζει να τονισθεί πως αν και έξω επικοδυλίτιδα έχει θεωρηθεί ως φλεγμονώδης πάθηση, τα ιστολογικά ευρήματα δεν έχουν αναδείξει κύτταρα φλεγμονώδη.
Οι περισσότεροι ερευνητές ταξινομούν την έξω επικονδυλίτιδα ως τενοντοπάθεια (tendinosis) , μια συμπτωματική εκφυλιστική εξεργασία του τένοντα.
Η εφαρμογή τάσης σε ένα τένοντα συνήθως αυξάνει τη διασταυρούμενη σύνδεση του κολλαγόνου αλλά και την εναπόθεση του , παραγωγή. Οι τένοντες μπορούν εύκολα να υποστούν διάταση σε σταδιακή αύξηση των δυνάμεων .
Στην περίπτωση που η δύναμη –φορτίο υπερβεί τη δυνατότητα του τένοντα να διαταθεί, τότε μια μικρο-ρήξη μπορεί να λάβει χώρα. Πολλαπλές μικρο-ρήξεις οδηγούν σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις γνωστές ως τενοντοπάθεια (tendinosis). Ιστολογικές μεταβολές όπως αγγειο-ινοβλαστική υπερπλασία, η οποία αποτελεί κοκκιώδη ιστό που διαταράσσει την ομαλή σύνθεση του κολλαγόνου, μπορούν να ανευρεθούν.
Η επώδυνη συμπτωματική έξω επικονδυλίτιδα έχει ως επακόλουθο τη μη ορθή χρήση του τένοντα , υποχρήση, η οποία με τη σειρά της προκαλεί δομικές αλλαγές στον ίδιο τον τένοντα , μετατρέποντας τον ευάλωτο σε τραυματισμούς.
Αν προστεθεί και η εφαρμογή διατμητικών δυνάμεων ινοχόνδρινος ιστός δημιουργείται στο σημείο έκφυσης των τενόντων (ενθεσοπάθεια) επιβαρύνοντας περαιτέρω το σημείο σύνδεσης οστού τένοντα.
Επιπρόσθετα η αγγείωση του τένοντα είναι ισχνή και μυϊκές συσπάσεις διάρκειας δημιουργούν ισχαιμία τοπική στον τένοντα.
Οι παραπάνω προτεινόμενοι παθολογικοί μηχανισμοί αδυνατούν να επεξηγήσουν τη μεγάλη μεταβλητότητα και ποικιλία των συμπτωμάτων που παρατηρείται ανάμεσα στους ασθενείς.
Κλινική Εικόνα
Η πλειοψηφία των ασθενών διαμαρτύρεται για άλγος , εντοπισμένο ακριβώς πρόσθια της ,ή στην , οστική επιφάνεια του άνω μισού του έξω βραχιονίου κονδύλου, με αντανάκλαση στην πορεία της κοινής μάζας των εκτεινόντων μυών του καρπού.
Ο πόνος ποικίλει από διαλείπων και ήπιου βαθμού σε συνεχή και σοβαρού βαθμού ο οποίος μπορεί να προκαλεί και διαταραχή του ύπνου. Αρχικά αναπαράγεται μόνο με την πίεση στη συγκεκριμένη περιοχή, αργότερα εμφανίζεται και κατά την κίνηση του χεριού, ενώ σε πιο προχωρημένα στάδια είναι έντονος ακόμα και σε ηρεμία.Ο πόνος επιδεινώνεται κατά τις στροφικές κινήσεις του χεριού και κατά την άρση αντικειμένων. Μάλιστα, στην έντονη φάση της έξω επικονδυλίτιδας, ο ασθενής πονάει όταν προσπαθεί να σηκώσει ακόμα και απλά αντικείμενα, όπως μία τσάντα ή ένα μπουκάλι νερό.
Μερικές φορές μάλιστα μπορεί να συνοδεύεται και από ακαθόριστα νευρολογικά συμπτώματα όπως μουδιάσματα.
Η ενόχληση άλγος αναπαράγεται από τη σύσπαση των εκτεινόντων του καρπού και των δακτύλων καθώς και των υπτιαστών ενάντια σε αντίσταση.Ο πόνος υφίεται ελαφρώς εάν οι εκτείνοντες καταπονηθούν αλλα με τον αγκώνα σε κάμψη. Στην επισκόπηση , συνήθως δεν ανευρίσκονται ιδιαίτερα ευρήματα στα πρώιμα στάδια.
Μπορεί όμως μια οστική προεξοχή υπερκείμενα του έξω βραχιονίου κονδύλου να εντοπιστεί όσο η πάθηση εξελίσσεται και χρονίζει. Ατροφία του δέρματος και των υποκείμενων μυών καθώς και αποκόλληση της έκφυσης του κοινού εκτείνοντα μπορεί να παρατηρηθεί στη χρόνια μορφή της πάθηση.
Το εύρος κίνησης της αρθρώσεως συνήθως δεν επηρεάζεται. Η κίνηση μπορεί να είναι επώδυνη σε πιο προχωρημένα στάδια της πάθησης, όπου μπορεί να προκληθεί με πλήρη έκταση τον αγκώνα και το αντιβράχιο σε πρηνισμό.
Στην περίπτωση που υπάρχει έντονος περιορισμός της κίνησης του αγκώνα άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις πρέπει να αναζητηθούν.
Απεικονιστικές εξετάσεις
Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση τεκμηριώνεται κλινικά. Όταν όμως τα κλινικά συμπτώματα δεν είναι καλώς καθορισμένα ή αμβληχρά, ο απεικονιστικός μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες.
Οι απλές ακτινογραφίες είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για παθήσεις όπως η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα και η οστεοαρθρίτιδα. Σε χρόνιες εμμένουσες έξω επικονδυλίτιδες αποτιτανώσιες- ασβεστώσεις στην έκφυση του βραχύ κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό μπορεί να εντοπισθούν.
Ο υπέρηχος του μυοσκελετικού συστήματος αποτελεί αξιόπιστη απεικονιστική εξέταση για την επιβεβαίωση ή όχι της έξω επικονδυλίτιδας. Δομικές αλλαγές στον τένοντα όπως πάχυνση, λέπτυνση, ενδοτενόντιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις , ρήξεις , οστικές ανωμαλίες και αποτιτανώσεις μπορούν να αναδειχθούν.
Η μαγνητική τομογραφία είναι μια πιο αξιόπιστη και ακριβής απεικόνιση καθώς παρέχει και πληροφορίες για την άρθρωση του αγκώνα.
Στα μειονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας συμπεριλαμβάνεται το ακριβό της κόστος, και η αδυναμία συσχέτισης των ευρημάτων της με τη σοβαρότητα των λειτουργικών ενοχλημάτων της πάθησης.
Στην περίπτωση που υπάρχει υποψία για νευραλγία του οπίσθιου μεσόστεου νεύρου το ηλεκτρομυογράφημα και πιθανή τοπική έγχυση με αναισθητικό συμβάλλουν στη διαφορική διάγνωση.
Σε γενικές γραμμές, τα απεικονιστικά ευρήματα σε πολλές περιπτώσεις δεν συσχετίζονται σημαντικά μα τα λειτουργικά ενοχλήματα και τη συμπτωματολογία. Γίνεται εύκολα αντιληπτή η εξέχουσα θέση της κλινικής εξέτασης και ο λόγος για τον οποί δεν μπορεί να αντικατασταθεί από τον επικουρικό απεικονιστικό έλεγχο.
Διαφορική Διάγνωση
Σε άτομα μέσης ηλικίας με εντοπισμένο άλγος στην έξω επιφάνεια του αγκώνα και με τυπικά συμπτώματα και κλινικά σημεία , η έξω επικονδυλίτιδα είναι αδιαμφισβήτητα η κύρια και πιο πιθανή διάγνωση.
Παρόλα αυτά , θα πρέπει να αποκλεισθούν και άλλες δυνητικά παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν παρόμοιο πόνο.
Στη διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνονται :
-Αυχενική ριζοπάθεια με πόνο στον αγκώνα και στο αντιβράχιο
-Νευραλγία του οπίσθιου μεσόστεου νεύρου
-Οστεοαθρίτιδα και διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα του έξω βραχιονίου κονδύλου
-Φλεγμονή και Οίδημα στον αγκωνιαίο μυ.
-Αστάθεια των οπίσθιων έξω συνδεσμικών τοιχείων του αγκώνα.
-Μικροβιακές λιμώξεις ή φλεγμονώδη νοσήματα όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα.
Θεραπεία
Με τα σημερινά δεδομένα δεν υπάρχει μια καθολικά αποδεχτή θεραπεία. Όμως υπάρχουν κάποιες γενικές αρχές στην αντιμετώπιση της πάθησης που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.
Καταρχήν έμφαση θα πρέπει να δίδεται στην καταστολή του πόνου, στη διατήρηση της κίνησης, στη βελτίωση στη συλληπτική δύναμη και αντοχή του καρπού, στην επιστροφή στη φυσιολογική λειτουργία αλλά και στην πρόληψη πιθανής περαιτέρω επιδείνωσης .
Μη χειρουργική συντηρητική θεραπεία
Η μη χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει μια πλειάδα θεραπειών με αναφερόμενο ποσοστό βελτίωσης περίπου το 90%.
Αρκετές νέες τεχνικές έχουν αναπτυχθεί την τελευταία δεκαετία συμπεριλαμβανομένης της διαδερμικής ραδιοσυχνότητας και τις εγχύσεις με αυτόλογους αυξητικούς παράγοντες.
Η μη επεμβατική θεραπεία περιλαμβάνει:
-Ξεκούραση , τροποποίηση συνθηκών εργασίας και άθλησης, αποφυγή κινήσεων και καταπονήσεων που επιδεινώνουν την πάθηση.
-Φυσικοθεραπεία η οποία επικεντρώνεται στην ενδυνάμωση και διάταση των τενόντων με έκκεντρες ασκήσεις και μερική φόρτιση των τενόντων. Τεχνικές που φαίνεται ότι ευνοούν την ομαλή ιστική επούλωση.
-Η σταθεροποίηση και ενδυνάμωση της ωμικής ζώνης είναι μια άλλη παράμετρος που αντιμετωπίζεται παράλληλα.
-Κηδεμόνες στην περιοχή του αντιβραχίου ή και σε όλο τον αγκώνα (μανίκια) με σκοπό να μειώσουν την τάση στην περιοχή της έκφυσης των τενόντων έκτασης του καρπού.
-Φαρμακευτική αγωγή μικρής χρονικής διάρκειας με τα γνωστά αντιφλεγμονώδη σκευάσματα.
-Περιορισμένος αριθμός τοπικών εγχύσεων με κορικοστεροειδή.
-Τοπικές εγχύσεις με αυτόλογους παράγοντες είτε από το περιφερικό αίμα (αιμοπετάλια; PRP Platelet rich plasma) είτε από τα μυελό των οστών (βλαστοκύτταρα ή μεσεγχυματικά κύτταρα).
-Κρουστικός υπέρηχος ( Extracorporeal shock wave therapy ; ECSw). Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν έχει ακριβώς κατανοηθεί ο μηχανισμός δράσης του και δεν έχει τεκμηριωθεί η ανωτερότητα του σε σχέση με άλλες μεθόδους θεραπείας .
-Διαδερμική ραδιοσυχνότητα : στην οποία ένα ηλεκτρόδιο ραδιοσυχνότητας εισάγεται στην ανατομική περιοχή της παθολογίας διαδερμικά, με τη καθοδήγηση υπερήχου. Προκαλείται στην περιοχή θερμικό έγκαυμα και γίνεται απομάκρυνση του παθολογικού ουλώδους ιστού. Αρκετά καλά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί στην επιστημονική κοινότητα .
-Θεραπεία με laser χαμηλής δόσης
-Τοπική έγχυση με βοτουλονκή τοξίνη τύπου Α (Botulinum toxin A) με σκοπό τη μείωση του μυϊκού τόνου και κατά συνέπεια του πόνου.
Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία προτείνεται σε ασθενείς με εμμένων πόνο και λειτουργικά ενοχλήματα ύστερα από μια συστηματική και καλά εκτελεσμένη συντηρητική θεραπεία.
Η χειρουργική επέμβαση έχει ένδειξη σε περιστατικά που τα συμπτώματα δεν υποχωρούν σε διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών. Ανοιχτές , ελάχιστα επεμβατικές και αρθροσκοπικές χειρουργικές τεχνικές έχουν περιγραφεί.
Σκοπός των επεμβάσεων αυτών είναι η νεαροποίηση των ιστών και ο καθαρισμός του ουλώδη ιστού στην περιοχή της βλάβης.
Οι περιπτώσεις που αυτό χρειάζεται είναι πολύ λίγες, μιας και η συντηρητική αντιμετώπιση είναι αποτελεσματική στο 90% των περιπτώσεων , όπως αναφέρθηκε παραπάνω.
