Ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας για τη σχέση καπνίσματος, οστικής πυκνότητας και κινδύνου κατάγματος.

Στη διεθνή βιβλιογραφία γίνεται σημαντικός λόγος για την αρνητική επίδραση του καπνίσματος πάνω στην οστική πυκνότητα. Οι αναφορές στο θέμα αυτό συνεχώς αυξάνονται, αλλά το μέγεθος και ο ακριβής αντίκτυπος του καπνίσματος περιμένουν περαιτέρω ανάλυση και διευκρίνιση.

Μεγάλος αριθμός μελετών τεκμηριώνουν την αντίστροφη σχέση του καπνίσματος με την οστική μάζα και τον κίνδυνο κατάγματος. Οι συσχετίσεις αυτές έχουν αποδειχθεί σε διάφορα σκελετικά σημεία, με την έκθεση στον καπνό να μετριέται με διαφορετικούς τρόπους —είτε ως ενεργό κάπνισμα είτε ως συνολική έκθεση— και σε διαφόρους πληθυσμούς.

Πολλές άλλες μελέτες, ωστόσο, δεν έχουν αποδείξει συσχέτιση καπνίσματος και οστικής πυκνότητας. Τα διαφορετικά αυτά αποτελέσματα πιθανόν οφείλονται στον διαφορετικό σχεδιασμό των μελετών (διατμηματικές ή προοπτικές), στις ποικίλες στατιστικές μεθοδολογίες, στα διαφορετικά σκελετικά σημεία που εξετάσθηκαν, στα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων (ηλικία, φύλο, σωματικό βάρος, κατάσταση υγείας) και στην τεχνική εκτίμησης της οστικής πυκνότητας.

Για τις κλινικές εφαρμογές και τη δημόσια υγεία είναι σημαντικό να καθοριστεί εάν το κάπνισμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για χαμηλή οστική πυκνότητα, ποιο είναι το μέγεθος αυτής της επίδρασης, ποιοι πληθυσμοί είναι πιο επιρρεπείς και ποια είναι τα πιο ευάλωτα σκελετικά σημεία.

Δύο βασικές μελέτες

Αρχικά παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της διατμηματικής εργασίας των P. Gerdhem και K. J. Obrant, «Οι επιδράσεις του καπνίσματος στην οστική μάζα όπως προσδιορίζονται από μετρήσεις με DEXA και υπερήχους», που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Osteoporosis International το 2002. Στη συνέχεια σχολιάζεται μια μετα-ανάλυση των Kenneth D. Ward και Robert C. Klesges, που δημοσιεύτηκε τον Απρίλιο του 2001 στο Calcified Tissue International.

Στην πρώτη μελέτη, το δείγμα (μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες) κατηγοριοποιήθηκε σε τρεις ομάδες: ενεργές καπνίστριες, πρώην καπνίστριες και γυναίκες που δεν κάπνισαν ποτέ.

Ενεργές καπνίστριες έναντι γυναικών που δεν κάπνισαν ποτέ

Η σύγκριση των δύο ομάδων έδειξε χαμηλότερη οστική πυκνότητα (BMD) στις ενεργές καπνίστριες, τόσο στην περιοχή του ισχίου όσο και στην ολική οστική μάζα:

Μέτρηση	Ενεργές καπνίστριες	Δεν κάπνισαν ποτέ
BMD ισχίου (g/cm²)	0,71	0,76
Ολική οστική μάζα (g/cm²)	0,96	1,02

Συνολικά καταγράφηκε μείωση της BMD κατά 10%, με τη μεγαλύτερη διαφορά στην περιοχή του ισχίου (μείωση κατά το ⅓ της τυπικής απόκλισης) και μικρότερη στην ολική οστική μάζα (μείωση κατά το 1/10 της τυπικής απόκλισης). Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκε μείωση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, πιθανώς λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων της ηλικίας που επηρεάζουν τις τιμές.

Οι μετρήσεις υπερήχου στην πτέρνα έδειξαν επίσης χαμηλότερη πυκνότητα στις ενεργές καπνίστριες, ενώ οι μετρήσεις στις φάλαγγες της άκρας χειρός δεν ανέδειξαν διαφορές. Το σωματικό βάρος και η φυσική δραστηριότητα ήταν επίσης μειωμένα στις ενεργές καπνίστριες (7% μείωση στο σωματικό βάρος), και οι ερευνητές προσπάθησαν να απομονώσουν στατιστικά την άμεση επίδραση του καπνίσματος από αυτούς τους παράγοντες.

Πρώην καπνίστριες έναντι γυναικών που δεν κάπνισαν ποτέ

Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, εκτός από μια μικρή μείωση της οστικής πυκνότητας στην περιοχή του τροχαντήρα. Η διακοπή του καπνίσματος είχε ως αποτέλεσμα τη σταδιακή αύξηση της οστικής μάζας στην ίδια περιοχή.

Πιθανοί μηχανισμοί δράσης

Το κάπνισμα φαίνεται να επηρεάζει την οστική μάζα μέσω περισσότερων του ενός μηχανισμών:

• Μειωμένο σωματικό βάρος: στη μέση ηλικία οι καπνιστές ζυγίζουν κατά 3–3,5 κιλά λιγότερο από τους μη καπνιστές, γεγονός που μειώνει το μηχανικό φορτίο στα οστά και τη μετατροπή ανδρογόνων σε οιστρογόνα στον περιφερικό λιπώδη ιστό.
• Πρόωρη εμμηνόπαυση: το κάπνισμα επιταχύνει την εμμηνόπαυση κατά 1–2 χρόνια, με άμεση επίδραση στην οστική ομοιόσταση λόγω χαμηλότερων επιπέδων οιστρογόνων.
• Ορμονικές και ενζυμικές επιδράσεις: επηρεάζονται δυσμενώς η παραθορμόνη και η αλκαλική φωσφατάση.
• Άμεση δράση της νικοτίνης: αρνητική επίδραση στην οστική πυκνότητα και στην αιμάτωση των οστών, λόγω αγγειοσυσπαστικής δράσης.

Η μετα-ανάλυση Ward & Klesges

Η μετα-ανάλυση περιέλαβε 86 μελέτες και 40.739 συμμετέχοντες (30.283 γυναίκες και 10.450 άνδρες), μέσης ηλικίας 50,3 ετών. Σημαντικό στοιχείο ήταν η συμπερίληψη προοπτικών μελετών, που επέτρεψαν τη συσχέτιση της διάρκειας καπνίσματος με τον ρυθμό οστικής απώλειας. Έγινε επίσης στατιστική διόρθωση για παράγοντες πέρα από το σωματικό βάρος και τη φυσική δραστηριότητα:

• Κατανάλωση καφεΐνης
• Ύψος
• Διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου
• Χρόνια μετά την εμμηνόπαυση
• Κατανάλωση αλκοόλ
• Χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν τον οστικό μεταβολισμό

Οι αρνητικές επιδράσεις του καπνίσματος βρέθηκαν εντονότερες στους άνδρες, πιθανώς επειδή μεταβλητές όπως η χρήση αντισυλληπτικών και η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης δεν αξιολογήθηκαν στις γυναίκες. Το κάπνισμα αύξησε τον κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος κατά 31% στις γυναίκες και κατά 40% στους άνδρες.

Οι καπνιστές έχουν 32% μεγαλύτερο κίνδυνο κατάγματος ισχίου σε σχέση με τους μη καπνιστές. Το 6–10% των καταγμάτων ισχίου αποδίδεται στο κάπνισμα.

Η βιβλιογραφία δεν διευκρινίζει πλήρως αν το κάπνισμα επηρεάζει την οστική μάζα εμποδίζοντας την επίτευξη της κορυφαίας οστικής πυκνότητας κατά την ενηλικίωση, ή αυξάνοντας την οστική απώλεια σε μεγαλύτερη ηλικία. Ο αρνητικός αντίκτυπος φαίνεται να αυξάνεται με την ηλικία, με τη μέγιστη επίδραση να εντοπίζεται μετά τα 60 έτη, ενώ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές επιδράσεις κάτω των 40. Αυτό υποδηλώνει σωρευτική δράση του καπνίσματος στην οστική πυκνότητα με την πάροδο του χρόνου.

Η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να επιβραδύνει ή να αναστρέψει εν μέρει τον ρυθμό οστικής απώλειας.

Συμπέρασμα

Η συσχέτιση καπνίσματος και οστικής μάζας αποκτά ολοένα μεγαλύτερη σημασία για τη δημόσια υγεία, ιδιαίτερα σε μια κοινωνία με αυξανόμενο προσδόκιμο ζωής. Η αύξηση του ποσοστού καπνιστών, ιδίως σε νεότερες ηλικίες, σε συνδυασμό με τη σωρευτική και δοσοεξαρτώμενη επίδραση του καπνίσματος στα οστά, καθιστά αναγκαία την αντιμετώπιση του προβλήματος στην πραγματική του διάσταση. Η δυσμενής επίδραση του καπνίσματος στον οστικό μεταβολισμό, καθώς και το γεγονός ότι η διακοπή του μπορεί να επιβραδύνει ή και εν μέρει να αναστρέψει την οστική απώλεια, πρέπει να αποτελούν μέρος κάθε ενημερωτικής εκστρατείας πρόληψης και διακοπής του καπνίσματος.

Βιβλιογραφία

• Cooper C, Wickham C (1990) Cigarette smoking and the risk of age related fractures. In: Wald N, Baron J (eds) Smoking and hormone-related disorders. Oxford University Press, Oxford, pp 93–100.
• Law MR, Hackshaw AK (1997) A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ 315:841–846.
• [Πλήρης αναφορά εκκρεμεί — Cox ML, Khan SA, Gau DW, Cox SAL, Hodkinson HM (1991)]