Ελάχιστα Επεμβατική Αρθροπλαστική Ισχίου

Ελάχιστα Επεμβατική Αρθροπλαστική Ισχίου

Η ολική αρθροπλαστική ισχίου είναι μια από τις πιο πετυχημένες χειρουργικές επεμβάσεις στη σύγχρονη ορθοπαιδική , γεγονός που τεκμηριώνεται από το λειτουργικό επίπεδο και τη βελτιωμένη ποιότητα ζωής του ασθενή μετεγχειρητικά (1).

Είναι εύκολα κατανοητό, ότι όταν μια χειρουργική τεχνική έχει δοκιμασθεί και αναγνωρισθεί για την αποτελεσματικότητα της από την επιστημονική κοινότητα, τότε νέες τροποποιήσεις, στη δεδομένη τεχνική, έρχονται στο προσκήνιο για να περιορίσουν τις πιθανές επιπλοκές και νοσηρότητα της. Την τελευταία δεκαετία, νέες λιγότερα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές, καθώς και νέες στρατηγικές στον μετεγχειρητικό πόνο έχουν αναπτυχθεί στον χώρο της αρθροπλαστικής, προσφέροντας στον ασθενή μια πιο γρήγορη ανάρρωση και μια πιο ανώδυνη αποκατάσταση.

Όμως αξίζει να τονισθεί, ότι σε κάθε καινούργια χειρουργική καινοτομία ο αρχικός ενθουσιασμός που βασίζεται στις υψηλές προσδοκίες των ασθενών και στις φιλοδοξίες των χειρουργών , συχνά μετατρέπεται σε υπερβολή η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μη επιθυμητές επιπλοκές και σε αντίθετα αποτελέσματα από τα προσδοκώμενα (2).

Ελάχιστα επεμβατική αρθροπλαστική του ισχίου

Στην ελάχιστα επεμβατική αρθροπλαστική του ισχίου ( MIS, minimally invasive surgery) η χειρουργική προσπέλαση που συνήθως χρησιμοποιείται είναι η άμεση πρόσθια προσπέλαση (direct anterior approach; DAA) ή αλλιώς Hueter προσπέλαση . Η τελευταία πραγματοποιείται στο ανατομικό διάστημα μεταξύ του ραπτικού μυός και του τείνων τη λαγονοκνημιαία ταινία μυός . Δυο μυϊκές δομές που νευρώνονται από δυο διαφορετικά νεύρα , το μηριαίο και το άνω γλουτιαίο νεύρο αντίστοιχα.
Οι θιασώτες της προσπέλασης αυτής υποστηρίζουν ότι η επέμβαση λαμβάνει χώρα μέσα από ένα αληθές ανατομικό χώρο , με ελάχιστο τραυματισμό στις μυϊκές ομάδες , σεβασμό στους απαγωγούς του ισχίου, μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο και απώλεια αίματος και σε τελευταία ανάλυση ταχύτερη ανάρρωση και μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο (3,4,5).

Στον αντίποδα υπάρχει και η ομάδα των χειρουργών που κρατούν μια επιφυλακτική στάση και υποστηρίζουν ότι ο πρωτοφανής αυτός ενθουσιασμός μπορεί να είναι κατευθυνόμενος από τις μεγάλες κατασκευαστικές εταιρείες ορθοπαιδικών υλικών οι οποίες προσπαθούν να εξιδανικεύσουν τη νέα τεχνική με απώτερο στόχο να βρουν αγορές για τα νέα τους προϊόντα αρθροπλαστικής και χειρουργικών εργαλείων. Όσον αφορά τη διάρκεια ζωής των νέων προθεμάτων , όπως υποστηρίζουν , δεν υπάρχουν ακόμη αρκετά δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία (6).

Ας προσπαθήσουμε όμως να πάρουμε μια θέση στην παραπάνω διαμάχη εξετάζοντας με ιδιαίτερη προσοχή κάποια συγκεκριμένα ερωτήματα.. Κατά τη γνώμη μας, η αποσαφήνιση κάποιων αμφιλεγόμενων δηλώσεων, θα βοηθήσει και τον ασθενή να τοποθετηθεί στον βομβαρδισμό των μηνυμάτων και πληροφοριών που δέχεται και να συναποφασίσει με τον θεράπων ιατρό του για την πιο ενδεικνυόμενη χειρουργική επέμβαση.

Τα κορυφαία ερωτήματα που θα πρέπει να εξετασθούν εξονυχιστικά αφορούν:

• Εάν πράγματι η ελάχιστη επεμβατική χειρουργική του ισχίου (MIS) οδηγεί σε ταχύτερη ανάρρωση
• Εάν η ελάχιστη επεμβατική χειρουργική του ισχίου (MIS) προκαλεί λιγότερη απώλεια αίματος και κατά συνέπεια μικρότερη ανάγκη για μετάγγιση μετεγχειρητικά
• Εάν η ελάχιστη επεμβατική χειρουργική του ισχίου (MIS) οδηγεί σε καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα για τον ασθενή
• Εάν η ελάχιστη επεμβατική χειρουργική του ισχίου (MIS) έχει το ίδιο ποσοστό επιπλοκών και τον ίδιο βαθμό νοσηρότητας μετεγχειρητικά με τις ήδη δοκιμασμένες τεχνικές.

Ερώτημα 1ο : η ελάχιστη επεμβατική χειρουργική του ισχίου (MIS) οδηγεί σε ταχύτερη ανάρρωση.
Απώτερος στόχος των διάφορων ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών αποτελεί η αισθητή μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, της απώλειας αίματος, η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο και γενικά η ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες. Οι υποστηρικτές της ελάχιστης επεμβατικής χειρουργικής του ισχίου (MIS) θεωρούν ότι η νέα τεχνική αποτελεί μια σημαντική εξέλιξη στο χώρο της αρθροπλαστικής του ισχίου διότι περιορίζει σημαντικά τον τραυματισμό των ιστών ενώ διατηρεί την αρτιότητα και ασφάλεια των παλαιότερων δοκιμασμένων χειρουργικών τεχνικών.

Στο σημείο αυτό αξίζει να επισημανθεί και η ταυτόχρονη εξέλιξη των καινούργιων αναισθησιολογικών τεχνικών και πρωτοκόλλων, μια παράμετρος ιδιαίτερα σημαντική στην ταχεία ανάρρωση. Κατά συνέπεια δημιουργείται αυτόματα μια ένσταση για το εάν η ταχύτερη ανάρρωση είναι αποκλειστικά αποτέλεσμα της μικρής χειρουργικής τομής ή του βελτιωμένου αναισθησιολογικού πρωτοκόλλου (7).

Στις περισσότερες δημοσιευμένες εργασίες , κλινικές-σειρές, στην ελάχιστη επεμβατική χειρουργική του ισχίου (MIS), το αναισθησιολογικό πρωτόκολλο περιλαμβάνει μερικών ημερών προεγχειρητική αναλγητική αγωγή με αντιφλεγμονώδη , από του στόματος οπιοειδή την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης , επιπρόσθετη περιοχική αναισθησία, και πολύπτυχο μετεγχειρητικό πρωτόκολλο πόνου που περιλαμβάνει από του στόματος αγωγή με οπιοεδή και αντιφλεγμονώδη (8).

Αρθροπλαστική Ισχίου

Μια καλά σχεδιασμένη εργασία των Ogonda και συν. (9), αξιολόγησε 219 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ολική αρθροπλαστική ισχίου είτε με τη μέθοδο της ελάχιστης επεμβατικής χειρουργικής είτε με την τυπική οπίσθια προσπέλαση. Η επιλογή της χειρουργικής προσπέλασης-τεχνικής έγινε τυχαιοποιημένα, και το σημαντικό όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν από τον ίδιο το χειρουργό. Επιπρόσθετα για όλους τους ασθενείς χρησιμοποιήθηκε το ίδιο το αναισθησιολογικό πρωτόκολλο και η ίδια φυσιοθεραπευτική αποκατάσταση. Η στατιστική ανάλυση δεν ανέδειξε διαφορές στις παραμέτρους που αξιολογήθηκαν: στη διάστημα παραμονής στο νοσοκομείο, στην απώλεια αίματος και στην ανάγκη για μετάγγιση, στο ποσοστό επιπλοκών και στο λειτουργικό αποτέλεσμα του ασθενή έξι εβδομάδες μετεγχειρητικά (9).

Σε τρείς μη τυχαιοποιημένες μελέτες δεν αναδείχθηκαν επίσης στατιστικά σημαντικές διαφορές όταν συγκρίθηκε η οπίσθια προσπέλαση με την ελάχιστη επεμβατική τεχνική σε ασθενείς με παρόμοια δημογραφικά χαρακτηριστικά (10,11,12).

Ερώτημα 2ο: Με την ελάχιστα επεμβατική τεχνική αντικειμενικά έχουμε λιγότερη απώλεια αίματος άρα και μικρότερη ανάγκη για μετάγγιση.

Ο Ogonda και συν. (9) δεν ανέδειξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην απώλεια αίματος μεταξύ ασθενών που τυχαιοποιημένα υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου με την ελάχιστα επεμβατική τεχνική και ασθενών που τυχαιοποιημένα αντιμετωπίσθηκαν με την οπίσθια προσπέλαση. Επιπλέον, ακόμη και μετα-αναλύσεις δεν μπόρεσαν να καταλήξουν σε τεκμηριωμένα συμπεράσματα σχετικά με την ανωτερότητα της ελάχιστης επεμβατικής τεχνικής (13). Η άποψη της διεθνής βιβλιογραφίας είναι ότι η ελάχιστα επεμβατική τεχνική δεν υπερτερεί έναντι των παλιών προσπελάσεων στην ποσότητα της απώλειας του αίματος και στην ανάγκη για μετάγγιση (7).

Ερώτημα 3ο : Η ελάχιστα επεμβατική τεχνική οδηγεί πράγματι σε ανώτερο λειτουργικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.

Στο ερώτημα αυτό ο Bennett και συν.(14), δεν εντόπισαν διαφορές σε παραμέτρους κινησιολογίας όπως: η ταχύτητα, το μήκος του βήματος τόσο του εγχειρισμένου όσο και του μη-εγχειρησμένου σκέλους , και η διάρκεια αιώρησης του σκέλους, μεταξύ των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με την ελάχιστη επεμβατική τεχνική και αυτών που χειρουργήθηκαν με τις παλαιότερες επιστημονικά τεκμηριωμένες τεχνικές.

Η φαινομενική ανωτερότητα της ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής όσον αφορά το πρώιμο μετεγχειρητικό άλγος, τη μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο και την καλύτερη κινητικότητα του ασθενή εξανεμίζεται με την πάροδο του χρόνου. Συγκεκριμένα, το λειτουργικό αποτέλεσμα του ασθενή είναι παρόμοιο και με τις δυο τεχνικές την 6η μετεγχειρητική εβδομάδα καθώς και τον 3ο μετεγχειρητικό μήνα (15). Επιπρόσθετες ανασκοπήσεις, σε εργασίες με ασθενείς με παρόμοια δημογραφικά χαρακτηριστικά δεν ανέδειξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές που να δικαιολογούν οιαδήποτε ανωτερότητα της μίας τεχνικής σε σχέση με την άλλη (16).

Ερώτημα 4ο: Η ελάχιστα επεμβατική τεχνική έχει παρόμοιες επιπλοκές με τις παραδοσιακές προσπελάσεις.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, όταν αξιολογείται η συνολική κλινική αποτελεσματικότητα της ελάχιστα επεμβατικής ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου ταυτόχρονα να επισημαίνονται οι πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές , η συχνότητα τους και η σοβαρότητα τους.

Ο Mow και συν (17), ανακοίνωσαν μεγαλύτερη συχνότητα νέκρωσης του υποδόριου ιστού και πτωχότερη επούλωση του χειρουργικού τραύματος με την ελάχιστα επεμβατική τεχνική.

Στο σημείο αυτό αξίζει να τονισθεί, ότι όλες οι μελέτες που αφορούν την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική με τη μορφή δύο τομών επισημαίνουν μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο σε σχέση με την παραδοσιακή προσπέλαση, γεγονός που επιβεβαιώνει τον υψηλό βαθμό δυσκολίας της τεχνικής.
Βλάβη του έξω μηροδερματικού νεύρου (LFCN, lateral femoral cutaneous nerve) με αποτέλεσμα την παραισθητική μηραλγία είναι συχνή επιπλοκή της ελάχιστης επεμβατικής αρθροπλαστικής του ισχίου, κυρίως με την πρόσθια προσπέλαση (18). Η αναφερόμενη συχνότητα ποικίλει από 1% έως και 67% (19,20), και το μεγάλο εύρος αυτό φαίνεται να οφείλεται στο βαθμό επιμονής των χειρουργών να διαπιστώνουν την επιπλοκή αυτή στη μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενή.
Τρώση του μηριαίου αυλού και κατάγματα του μηριαίου είναι μια επιπλοκή που συναντάται σε ποσοστό 7-9% στην ελάχιστα επεμβατική τεχνική (21,22).

Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι ένδο- και μετεγχειρητικές επιπλοκές της ελάχιστης επεμβατικής ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου δεν μπορεί να είναι λιγότερες και μικρότερου βαθμού από τις αντίστοιχες των παραδοσιακών προσπελάσεων , και μάλλον είναι υψηλότερες σε μη έμπειρους χειρουργούς. Ο αρχικός ενθουσιασμός για την Ελάχιστα επεμβατική τεχνική φαίνεται να καταλαγιάζει μετά τη δημοσιοποίηση των πρώτων επιπλοκών , ευαισθητοποιώντας τους σημερινούς χειρουργούς να είναι πιο προσεκτικοί με τις νέες αυτές χειρουργικές τεχνικές(21,22,23,24).

Εν κατακλείδι, θα επισημάνουμε τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ολλανδικής Ορθοπαιδικής Κοινότητας για την Ελάχιστη Επεμβατική Αρθροπλαστική του Ισχίου (25):
Πολλά υλικά ( προθέματα) ολικής αρθροπλαστικής ,με αποδεδειγμένα πολύ καλά μακροχρόνια αποτελέσματα, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τεχνικούς λόγους στην ελάχιστη επεμβατική ολική αρθροπλαστική. Το αποτέλεσμα είναι να χρησιμοποιούνται υλικά (προθέματα) χωρίς αποδεδειγμένη επιστημονικά μακρά διάρκεια ζωής.

Η υψηλή δημοτικότητα της ελάχιστης επεμβατικής τεχνικής οφείλεται στα πρώιμα καλά της μετεγχειρητικά αποτελέσματα , όπως η πιο σύντομη ανάρρωση. Πρόσφατη εργασία αποδεικνύει ότι ασθενείς που χειρουργήθηκαν με τις παραδοσιακές προσπελάσεις, όταν είχαν έντονο μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης , αναρρώνανε σύντομα όσο και οι ασθενείς της Ελάχιστης επεμβατικής ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου (26).

Τέλος προτείνεται ότι η ελάχιστη επεμβατική τεχνική να περιορίζεται σε καλά σχεδιασμένες εργασίες , διότι δεν έχει διευκρινισθεί ένα τα πρώιμα πλεονεκτήματα της είναι ικανά να αντισταθμίσουν τα πιθανά μακροπρόθεσμα μειονεκτήματα της (25).